在全市医保基金运行管理工作推进会议上的讲话

——筑牢医保基金安全防线，守护人民健康福祉

　　同志们：

　　今天，我们在这里召开全市医保基金运行管理工作推进会议，主要任务是深入贯彻落实国家和省关于医保基金管理的决策部署，总结分析当前全市医保基金运行情况，研究部署下一阶段重点工作，进一步压实责任、强化措施，确保医保基金安全高效可持续运行，为全市人民群众健康福祉提供坚实保障。参加今天会议的有各县（区）分管负责同志、医保部门主要负责同志、卫健部门主要负责同志，以及全市二级以上医疗机构主要负责同志、部分基层医疗机构代表。刚才，[医院]、[医院]、[街道卫生院]等单位负责同志作了汇报发言，讲得都很好，提出的措施也很有针对性，我都同意，希望大家认真抓好落实。下面，结合我市工作实际，我讲几点意见。

　　一、提高站位，深刻认识医保基金运行管理的重要战略意义

　　（一）医保基金是维护群众健康的“生命线”，必须从民生保障高度强化责任担当

　　医保基金直接关系到亿万群众的看病就医问题，是重大的民生工程、民心工程。从我市情况来看，截至2025年5月底，全市基本医疗保险参保人数达[xx]万人，参保率稳定在98%以上，累计筹集医保基金[xx]亿元，累计支出[xx]亿元，覆盖全市[xx]家定点医疗机构、[xx]家定点零售药店，年服务群众就医购药达[xx]万人次。这组数据背后，是全市人民群众对医保制度的信任与依赖。例如，[县镇]居民[王某某]因患重大疾病住院治疗，通过基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”，累计报销医疗费用[xx]万元，个人仅承担[xx]万元，切实减轻了患者家庭的经济负担。这样的案例还有很多，医保基金就像一盏明灯，照亮了患者在黑暗中的求医之路，也温暖了无数家庭。我们不能让这盏灯熄灭，不能让群众的希望落空。因此，我们要深刻认识到，做好医保基金运行管理工作，不仅是落实国家政策的必然要求，更是我们对人民群众的庄严承诺。

　　（二）医保基金运行质效是深化医改的“试金石”，必须从改革发展全局统筹谋划推进

　　医保基金的运行效率和质量，直接反映了医疗体制改革的成效。近年来，我市在医保支付方式改革、分级诊疗体系建设等方面取得了一定进展，但与人民群众对高质量医疗服务的期待相比，仍存在差距。一些医疗机构在医保基金使用上存在不合理现象，部分患者反映看病难、看病贵的问题依然存在。这些问题的根源，就在于医保基金运行管理的精细化程度不够，改革的协同性不足。我们必须从全市改革发展的大局出发，将医保基金运行管理作为深化医改的关键环节，通过优化医保支付方式、加强医疗服务监管等措施，引导医疗机构合理使用医保基金，提高医疗服务质量和效率，让医保基金真正发挥出“四两拨千斤”的作用，推动我市医疗卫生事业高质量发展。

　　（三）医保基金安全是社会稳定的“压舱石”，必须从风险防控维度筑牢安全防线

　　医保基金的安全稳定运行，关系到社会的和谐稳定。近年来，医保基金欺诈、骗保等违法违规行为时有发生，不仅损害了医保基金的安全，也破坏了社会的公平正义。我们必须清醒地认识到，医保基金不是“唐僧肉”，任何违法违规行为都是对群众利益的严重侵害。因此，我们要从风险防控的角度出发，建立健全医保基金监管长效机制，加强对医保基金使用全过程的监管，严厉打击各类违法违规行为。同时，要加强医保基金的风险预警和应急处置能力，及时发现和化解潜在风险，确保医保基金安全稳定运行，为社会的和谐稳定提供有力保障。

　　二、聚焦问题短板，精准把握当前医保基金运行面临的形势任务

　　（一）基金收支平衡压力持续加大，需从结构优化中挖潜增效

　　从我市基金运行数据来看，2023-2024年基金收入年均增长[xx]%，支出年均增长[xx]%，支出增速高于收入增速[xx]个百分点，收支平衡压力逐年凸显。具体表现为：一是人口老龄化加剧带来基金支出刚性增长，全市60岁以上参保人员占比达[xx]%，其医疗费用支出占比达[xx]%，较五年前提高[xx]个百分点；二是慢性病发病率上升导致门诊费用增长较快，高血压、糖尿病等慢性病门诊报销人次年均增长[xx]%，基金支出年均增长[xx]%；三是部分医疗机构存在过度检查、过度用药现象，[医院]2024年住院患者人均检查费用较全市平均水平高出[xx]%。这些问题反映出基金支出结构仍需进一步优化，必须通过强化预算管理、规范诊疗行为、推进分级诊疗等措施，缓解收支平衡压力。例如，[区]通过推行“基层首诊、双向转诊”模式，2024年基层医疗机构就诊率提升至[xx]%，二级以上医院住院人次下降[xx]%，基金支出增速回落[xx]个百分点，为全市提供了可借鉴的经验。

　　（二）监管体系建设存在薄弱环节，需从机制创新中提升效能

　　尽管我市已建立医保智能监控系统，实现对定点医疗机构90%以上医疗行为的实时监控，但在监管实践中仍存在不足：一是监管力量相对薄弱，全市医保基金监管专职人员仅[xx]人，人均监管定点医药机构[xx]家，监管覆盖面和精细度有待提高；二是部门协同机制不够完善，医保与卫健、市场监管等部门的数据共享不畅，联合频次不足，2024年联合检查仅占全部检查任务的[xx]%；三是社会监督作用发挥不充分，群众参与基金监管的渠道不够畅通，举报线索数量仅占问题线索总数的[xx]%。对比[市]“互联网+监管”模式，其通过整合公安、卫健等部门数据，构建智能预警模型，违规行为识别率提升至[xx]%，这为我市加强监管体系建设提供了启示。我们必须加快构建“人防+技防+群防”的立体监管网络，充分运用大数据、人工智能等技术手段，提升监管的精准性和有效性。

　　（三）医疗机构管理水平参差不齐，需从内涵发展中提质控本

　　部分医疗机构在基金使用管理中存在明显短板：一是成本控制意识不强，[县医院]2024年卫生材料占比达[xx]%，高于全市平均水平[xx]个百分点，百元医疗收入能耗支出较标杆医院高出[xx]元；二是临床路径管理落实不到位，同一疾病在不同医院的治疗费用差异达[xx]%，疾病平均住院日最长达[xx]天，超出标准[xx]天；三是非医保服务拓展不足，全市医疗机构非医保健康服务收入占比仅为[xx]%，远低于省[xx]%的平均水平。而[市中医院]通过开展中医治未病、康复理疗等非医保项目，2024年非医保收入增长[xx]%，既拓展了服务范围，又减轻了基金支付压力。这表明，医疗机构必须加快从“规模扩张”向“内涵发展”转变，通过强化成本核算、规范诊疗流程、创新服务模式，实现基金使用效率和医疗服务质量的双提升。

　　三、强化系统施策，全面提升医保基金运行管理现代化水平

　　（一）以预算管理为核心，构建基金收支平衡长效机制

　　1.科学编制基金收支预算，强化刚性约束

　　建立“以收定支、收支平衡、略有结余”的预算管理机制，结合我市经济发展水平、参保人数、物价水平等因素，科学测算2025年基金收入规模达[xx]亿元，支出控制在[xx]亿元以内，确保当期结余率不低于[xx]%。例如，[县]通过将参保缴费任务分解到乡镇、社区，2024年参保率达[xx]%，基金收入超预算[xx]%，为收支平衡奠定了基础。各级医保部门要联合税务部门，加强参保缴费动态监测，对未按时缴费的单位和个人建立提醒机制，确保应保尽保、应收尽收。同时，严格执行预算调整程序，因政策调整等原因确需调整预算的，必须经同级审批后实施，严禁擅自突破预算额度。

　　2.优化基金支出结构，向管理要效益

　　重点压缩不合理支出，将有限的基金用在刀刃上。一是严格控制住院率增长，通过基层首诊激励政策，将全市住院率控制在[xx]%以内，较2024年下降[xx]个百分点；二是规范特药和高值医用耗材使用，对[xx]种特药实行“三定”管理（定医院、定医师、定患者），高值耗材使用率较2024年下降[xx]%；三是加大对基层医疗的倾斜力度，将基层医疗机构基金支出占比提升至[xx]%，引导群众就近就医。[区]在这方面成效显著，通过提高基层报销比例[xx]个百分点，2024年基层就诊人次增长[xx]%，基金支出结构明显优化。

　　3.建立风险预警机制，防范系统性风险

　　构建覆盖基金筹集、使用、监管全流程的风险评估体系，设置基金结余率、支出增长率等[xx]项核心指标，当指标超过预警阈值时，自动触发分级响应机制。例如，当某县区基金当期结余率低于[xx]%时，启动黄色预警，采取控费措施；低于[xx]%时，启动红色预警，由分管领导约谈相关责任人。2024年，我市通过该机制对[xx]个县区发出预警，及时采取整改措施，确保了基金安全运行。

　　（二）以监管创新为抓手，织密基金安全防护网络

　　1.推进“智慧医保”建设，提升监管科技含量

　　投资[xx]万元升级医保智能监控系统，新增[xx]类违规行为识别模型，实现对串换药品、分解住院等行为的自动预警，将智能审核覆盖率从90%提升至95%以上。借鉴[市]经验，引入AI视频监控技术，对定点医疗机构的重点区域进行实时监控，确保医保基金使用过程的透明化、规范化。同时，加强医保数据的深度挖掘和分析，通过大数据分析技术，精准识别潜在的违规行为和风险点，为监管决策提供科学依据。

　　2.加强部门协同联动，形成监管合力

　　建立健全医保与卫健、市场监管、公安等部门的协同监管机制，打破部门壁垒，实现数据共享和信息互通。定期召开部门联席会议，研究解决医保基金监管中的重大问题，联合开展专项检查行动，加大对违法违规行为的打击力度。例如，2024年我市开展的“打击欺诈骗保专项整治行动”，通过多部门联合，查处违规机构[xx]家，追回医保基金[xx]万元，形成了强大的震慑力。同时，要完善联合工作机制，明确各部门的职责分工，确保过程的规范性和公正性。

　　3.强化社会监督，构建全民参与的监管格局

　　拓宽社会监督渠道，建立健全举报奖励制度，鼓励群众积极参与医保基金监管。通过设立举报热线、网络举报平台等方式，方便群众及时举报违规行为。同时，加强医保政策宣传，提高群众对医保基金的认知度和参与度，让群众成为医保基金安全的“监督员”。，要充分发挥行业协会、新闻媒体等社会力量的作用，加强对定点医药机构的自律管理和舆论监督，形成全社会共同参与医保基金监管的良好氛围。

　　（三）以改革创新为动力，推动医疗机构高质量发展

　　1.优化医疗机构内部管理，提升基金使用效率

　　医疗机构要建立健全医保基金管理制度，加强成本核算和预算管理，合理控制医疗费用增长。通过优化人员结构，提高医护人员的专业技术水平和服务质量，降低人力成本。例如，[医院]通过优化人员配置，医护比提升至[xx]:1，人均服务效率提高[xx]%，既提高了医疗服务水平，又降低了运营成本。同时，要加强临床路径管理，规范诊疗行为，减少不必要的检查和治疗，提高医保基金的使用效率。

　　2.拓展医疗服务领域，满足群众多元化需求

　　鼓励医疗机构开展康复医疗服务，新增[xx]家康复医疗中心，康复治疗项目达[xx]项以上。通过拓展非医保服务领域，满足群众对健康服务的多元化需求，同时减轻医保基金的支付压力。例如，[市中医院]通过开展中医治未病、康复理疗等非医保项目，2024年非医保收入增长[xx]%，既拓展了服务范围，又实现了可持续发展。，医疗机构要积极探索“互联网+医疗健康”服务模式，通过线上诊疗、远程医疗等方式，提高医疗服务的可及性和便捷性，提升群众就医体验。

　　3.加强医联体建设，促进医疗资源合理配置

　　加快推进医联体建设，通过组建城市医疗集团、县域医共体等形式，促进优质医疗资源下沉基层。通过医联体内部的分工协作，实现分级诊疗、双向转诊，引导患者合理分流，提高医保基金的使用效益。例如，[区]通过医联体建设，2024年基层医疗机构就诊率提升至[xx]%，二级以上医院住院人次下降[xx]%，医保基金支出结构明显优化。同时，要加强医联体内部的医保基金管理，建立合理的利益分配机制，充分调动医疗机构的积极性，实现医保基金的可持续使用。

　　四、压实工作责任，确保医保基金运行管理各项任务落地见效

　　（一）强化组织领导，构建齐抓共管格局

　　各级要切实加强对医保基金运行管理工作的组织领导，建立健全工作协调机制，定期研究解决工作中遇到的重大问题。医保部门要充分发挥牵头抓总作用，加强与卫健、财政等部门的沟通协调，形成工作合力。各相关部门要按照职责分工，密切配合，共同做好医保基金运行管理工作。医疗机构要切实履行主体责任，加强内部管理，规范医保基金使用行为。要建立健全医保基金运行管理工作责任制，明确各级各部门的责任，确保任务落实到人、责任落实到岗。

　　（二）严格考核问责，倒逼责任落实

　　建立健全医保基金运行管理考核评价机制，将医保基金收支平衡、基金安全、医疗服务质量和效率等纳入考核指标体系，定期对各县（区）和医疗机构进行考核评价。对考核结果优秀的单位和个人，要给予表彰奖励；对考核结果不合格的，要进行通报批评，并限期整改。同时，要加大问责力度，对因工作不力、责任落实不到位导致医保基金出现重大问题的，要严肃追究相关责任人的责任。通过严格考核问责，倒逼各级各部门切实履行职责，确保医保基金运行管理工作落到实处。

　　（三）加强宣传引导，营造良好氛围

　　要加强医保政策宣传，通过多种渠道和形式，广泛宣传医保基金运行管理的重要意义和政策措施，提高群众对医保政策的知晓率和理解度。要加强对医疗机构和医务人员的培训教育，增强其医保基金使用管理的责任意识和法律意识，引导其自觉规范医保基金使用行为。要注重宣传医保基金运行管理中的先进典型和成功经验，发挥示范引领作用，推动全市医保基金运行管理工作整体水平提升。同时，要加强舆论引导，及时回应社会关切，营造全社会共同关注、支持医保基金运行管理的良好氛围。

　　同志们，医保基金运行管理是一项系统工程，也是一项民心工程。做好这项工作，责任重大，使命光荣。我们要坚持以人民为中心的发展思想，提高站位，强化责任担当，以更加坚定的决心、更加有力的措施、更加务实的，全力做好医保基金运行管理工作，确保医保基金安全高效可持续运行，为全市人民群众健康福祉提供坚实保障，为我市经济社会高质量发展做出新的更大贡献！

　　谢谢大家！

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