城乡居民补充医保与意外险参保工作实施方案【1250字】

　　为进一步完善我县多层次医疗保障体系，进一步提高城乡居民基本医疗保障水平，减轻参保人员的医疗费用负担，根据《xx县人民办公室关于印发《xx县20xx年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作方案的通知》（xx政办发[20xx]xx号）精神，20xx年度我县城乡居民补充医疗保险及意外伤害保险将与基本医疗保险同步实施，具体实施方案如下：

　　一、基本原则

　　开展城乡居民补充医疗及意外伤害保险工作，坚持"大力倡导、积极参与、个人自愿"的原则。

　　二、主要内容

　　（一）参保对象：参加全县基本医疗保险的城乡居民。

　　（二）承保单位：xx保险股份有限公司xx支公司（以下简称人寿保险公司）

　　（三）缴费标准：每人每年xx元。

　　（四）承保期限：20xx年度x月x日-xx月xx日，保险有效期与基本医疗保险一致。

　　（五）保险责任

　　1、补充医疗保险

　　参保人因疾病住院治疗，发生符合城乡居民基本医疗报销范围的医疗费用，在基本医疗保险、大病保险及其他渠道报销后，扣除相应的起付线xxxx元后按xx%的比例予以给付，最高给付限额xxxxx元。

　　2、意外伤害保险

　　（1）参保人员因突发的、外来的、不可预知的意外事件造成死亡的（猝死除外），给付xxxxx元。

　　（2）参保人员因意外事故造成残疾的，根据残疾程度给付保险金，最高xxxxx元；伤残程度根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定。若死亡和残疾同时能报销的情况发生，最高给付xxxxx元。

　　（3）意外住院及门诊医疗：因意外事故造成住院及门诊治疗的，符合医疗保险支付范围的无责任意外事故，经医保报销后剩余部分扣除起付线xxx元后按xx%的比例报销，最高xxxx元。

　　3、理赔报销所需资料

　　（1）意外身故保险金

　　1)受益人有效身份证、银行卡复印件；

　　2)户籍注销证明；

　　3)能认定是意外事故性质、原因的医院证明、公安、交警等部门出具的死亡证明；

　　（2）意外伤残保险金

　　1)受益人有效身份证、银行卡复印件；

　　2)医院诊断证明、病历。

　　以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

　　（3）意外伤害医疗保险金

　　1)受益人的有效身份证件；

　　2)意外伤害事故证明；

　　3)被保险人门诊治疗的，需提供医院出具的诊断证明书、处方和病历；被保险人住院治疗的，需提供医院出具的诊断证明书、入出院证明和出院小结；

　　4)医疗费用收据原件和费用清单；

　　5)所提供的与确认保险事故性质、原因等相关的其他证明资料。

　　若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他商业保险公司等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本责任条款的约定进行给付。申请人需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用收据原件或复印件，收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章。

　　（4）报案时效

　　1）门诊、住院意外事件在xx小时内报案

　　（意外事件必须在xx小时内报案，超过报案时间、需自行提供意外证明及照片，没有提供材料的将不予以理赔）

　　2）住院事件在x天内报案

　　三、工作要求

　　（一）加强组织领导。各乡镇、各有关部门要高度重视城乡居民补充医疗保险及意外伤害保险工作，切实加强组织领导，明确专人负责，确保工作顺利推进。

　　（二）广泛宣传动员。要充分利用各类媒体平台，采取多种形式广泛宣传补充医疗保险及意外伤害保险政策，提高群众知晓率和参保积极性。

　　（三）优化经办服务。承保公司要简化理赔程序，提高理赔效率，为参保群众提供便捷、高效的保险服务。

　　（四）强化监督管理。医保部门要加强对补充医疗保险及意外伤害保险工作的监督管理，确保政策落实到位，切实保障参保群众合法权益。

　　四、实施步骤

　　（一）宣传发动阶段（20xx年x月x日-x月x日）

　　（二）集中参保阶段（20xx年x月x日-x月x日）

　　（三）总结评估阶段（20xx年xx月x日-xx月xx日）

　　五、保障措施

　　（一）建立联席会议制度。定期召开工作协调会议，研究解决工作中遇到的困难和问题。

　　（二）建立信息共享机制。医保部门与承保公司要加强信息共享，确保参保数据准确无误。

　　（三）建立考核激励机制。将此项工作纳入年度考核内容，对工作成效显著的单位和个人给予表彰奖励。

　　六、其他事项

　　（一）本方案由xx县医疗保障局负责解释。

　　（二）本方案自印发之日起施行。

　　（三）本方案未尽事宜，按照国家、省、市有关规定执行。

　　（四）各乡镇、各有关部门要结合实际，制定具体实施细则，确保各项工作落到实处。

　　（五）承保公司要建立健全内部管理制度，规范业务流程，提高服务质量。

　　（六）参保人员要如实提供相关资料，不得弄虚作假，否则将依法追究相关责任。

　　（七）本方案实施过程中如遇国家政策调整，将适时进行调整。

　　（八）本方案由xx县医疗保障局和xx保险股份有限公司xx支公司共同组织实施。

　　（九）本方案实施过程中如遇问题，请及时向xx县医疗保障局反馈。

　　（十）本方案最终解释权归xx县医疗保障局所有。

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